住院統籌+門診統籌

　　住院統籌包括：一般住院、重大疾病醫(yī)療救治、正常產住院分娩;門診統籌包括：一般門診、特殊病種大額門診。

　　二、基金籌集

　　參合農村居民個人繳費每人每年不低于60元;中央和地方財政補助參合農村居民每人每年280元�；I資標準為參合農村居民每人每年不低于340元。

　　三、基金分配

　　(一)門診統籌基金

　　門診統籌基金用于參合農村居民一般門診和特殊病種大額門診補償。一般門診統籌基金由各統籌地區(qū)根據當地實際情況，按每參合農村居民不低于40元提取;特殊病種大額門診統籌基金的提取數額，由各統籌地區(qū)根據當地實際確定。

　　(二)住院統籌基金

　　住院統籌基金用當年籌資總額扣除門診統籌、一般診療費和風險金后的部分建立，用于參合農村居民一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償和正常產住院分娩補助。一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償和正常產住院分娩補助基金的分配由各統籌地區(qū)根據當地實際確定。

　　(三)風險基金

　　籌資水平提高后應補充提取風險基金，使其規(guī)模達到當年統籌基金總額的10%。

　　(四)一般診療費

　　一般診療費用于實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。2013年新農合對一般診療費的補助額度原則上按每參合人不低于16元的標準確定，各統籌地區(qū)可根據上年基金使用和一般診療費的支付情況，按照省zf冀政【2011】42號文件要求，在不超過2011年以后各級zf新增補助資金的20%幅度內適當調整。

　　(五)《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》和《河北省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》的藥品，住院補償比例提高5個百分點;提高中醫(yī)藥(包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目、列入新農合報銷目錄的中藥制劑)的補償比例。具體補償辦法由各統籌地區(qū)根據當地新農合基金支付能力制定。

　　四、醫(yī)藥費用補償

　　(一)門診統籌補償

　　1、一般門診統籌補償

　　門診統籌補償限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構。門診補償不設起付線;要拉開鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構補償差距，補償比例村級一般可設定在45%-50%，鄉(xiāng)級可設定在40%-45%;每參合農村居民年門診統籌補償封頂線可設定為100-150元。為保證門診統籌基金合理有效使用和運行安全，要求開展門診統籌的縣(市、區(qū))要改革支付方式，建立門診費用控制指標體系，實行門診統籌補償資金總額預算，鄉(xiāng)、村次均門診費用限額，門診可補償費用比例要求和門診工作量等指標，同時要建立考核評價制度，并將考核評價結果與補償資金撥付掛鉤，切實加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，嚴格規(guī)范服務行為，遏制弄虛作假騙套取新農合基金現象發(fā)生。門診統籌補償方案由統籌地區(qū)根據當地實際制定。

　　2、特殊病種大額門診統籌補償

　　各縣(市、區(qū))要在基線調查的基礎上，根據當地特殊病種患病率、門診就診率、年人均門診費用等數據，合理確定新農合補償的特殊病種(一般應不少于15種)，制定特殊病種大額門診統籌補償方案，合理設置起付線、補償比和封頂線。

　　對惡性腫瘤放化療、白血病、精神病、血友病等特殊病種，應比照住院病人補償辦法予以補償。

　　特殊病種種類(供參考)：

　　高血壓Ⅲ級高危及以上，風心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)，慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，糖尿病(合并嚴重并發(fā)癥)，惡性腫瘤放化療，白血病，血友病，再生障礙性貧血，類風濕性關節(jié)炎(有嚴重肢體功能障礙)，系統性紅斑狼瘡，癲癇病，精神病，活動性結核病，器官移植后使用抗排斥免疫調節(jié)劑等。

　　特殊病種需由個人填寫書面申請，經縣級衛(wèi)生行政部門指定的縣級定點醫(yī)療機構鑒定小組鑒定并出具診斷證明，報縣級衛(wèi)生行政部門審核確認，由縣級新農合經辦機構登記注冊。特殊病種病人憑新農合定點醫(yī)療機構門診病歷、處方和收費憑證報銷醫(yī)療費用。

　　(二)住院補償

　　新農合住院統籌補償方案由開展新農合的縣(市、區(qū))制定，總體要求是：必須充分利用基金，保證參合農村居民最大程度受益;政策范圍內住院費用支付比例達到75%左右。

　　1、一般住院補償

　　(1)起付線(元)

　　鄉(xiāng)級100-150